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Die spezielle Psychotraumatologie – seit den 1990er Jahren intensiv weiterentwickelt – bietet wirksame Unterstützung bei der Bewältigung traumatischer Erlebnisse und ihrer Folgen. Welche Symptome typisch sind, was unter den üblicherweise dazugehörigen Behandlungsphasen „Stabilisierung – Exposition – Neuorientierung“ zu verstehen ist und welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt, können Sie auf diesen Seiten erfahren.
Weitere Informationen sind über die Literaturübersicht und Auszüge meines Vortragsmaterials abrufbar – siehe Hinweise.
Was ist ein Trauma ?
Der Begriff „Trauma“ wird heutzutage sehr allgemein, oft geradezu inflationär verwendet, was es nicht leichter macht, ihn genau zu definieren:
Trauma bezeichnet die anhaltende Reaktion auf ein Erlebnis von Bedrohung, Hilflosigkeit, Ausweglosigkeit, schutzlosem Ausgeliefertsein, verbunden mit extremem Stress, das die Bewältigungsfähigkeit eines Menschen überfordert, so dass dieser Mensch in seiner Hilflosigkeit auf besondere Notfall- oder Überlebensstrategien zurückgreifen muss.
Einerseits gibt es Traumata, die durch „höhere Gewalt“ verursacht werden, wie z. B. Unfälle, Naturkatastrophen, Schicksalsschläge oder schwere Erkrankungen. Sehr viel häufiger sind andererseits so genannte „man made“ Traumata, also von Menschen verursachte Bedrohungen wie Angriffe, Überfälle, sexualisierte und häusliche Gewalt sowie anhaltende kindliche Vernachlässigung. Hier wird das Leben an sich erschüttert, und zudem das Vertrauen in andere Menschen, was den Heilungsprozess deutlich erschweren kann. Besonders gravierend wirkt sich dies aus, wenn traumatische Verletzungen in der Kindheit (über längere Zeit) durch Bezugspersonen zugefügt werden. Ein Kind ist naturgemäß von Erwachsenen abhängig und kann sich daher nicht in Sicherheit bringen oder wirkungsvoll zur Wehr setzen. Insbesondere bei sexualisierter Gewalt kommt hinzu, dass Scham- und Körpergrenzen massiv überschritten werden. Meist besteht zusätzlich ein Redeverbot, was verhindert, sich in dieser Situation Hilfe zu holen. Dies führt meist zur Isolation, das Erlebte kann nicht bearbeitet und bewältigt werden. In diesen Fällen wird von Beziehungstraumata gesprochen.
Schließlich gibt es kollektive Formen der Traumatisierung z.B. durch Kriege. Auch Verfolgung aufgrund ethnischer oder religiöser Zugehörigkeit, sexueller Orientierung oder politischen Engagements muss hierzu gezählt werden. Diese Form von Gewalt geht häufig mit zerstörerischer struktureller Gewalt (z.B. Folter) und gravierenden Spaltungen eines gesamten Gesellschaftssystems einher.
Als Trauma werden oft auch speziell die Folgen – bei ca. 15% (Unfall) bis 50% (fortdauernde Gewalt, Missbrauch etc.) der Betroffenen – eines traumatischen Erlebens bezeichnet:
a) dass grundlegende Überzeugungen zur Sicherheit, Einschätzbarkeit und Überschaubarkeit der Welt an sich, von Beziehungen, anderen Menschen oder eigenen Möglichkeiten auf Dauer erschüttert sind, was in anhaltendem Misstrauen, Alarmbereitschaft oder scheinbarer Autonomie mündet,
b) anhaltende (oder erst später auftretende), spezifisch posttraumatische Symptome bei einem Teil der Betroffenen: inneres Wiedererleben des Geschehens, Übererregung und Schreckhaftigkeit, Vermeidung von erlebnisbezogenen Situationen, emotionale Erstarrung, Dissoziation (fragmentierte Wahrnehmung),
c) spezifische hirnphysiologische Veränderungen (Hippocampus, Amygdala etc.).
Zur Traumatisierung gehören also sowohl objektive Situationsmerkmale als auch die subjektive Reaktion der traumatisierten Person auf ein Ereignis, die individuell sehr unterschiedlich sein kann und von deren Bewältigungsmöglichkeiten abhängt.
Wie heftig, wie verstört oder wie nachhaltig ein Mensch auf ein traumatisches Ereignis reagiert, ist abhängig von:
• der Art, Dauer und Häufigkeit der belastenden Erfahrung,
• dem Alter der betroffenen Person (als Kind oder erwachsener Mensch),
• der Gefahr einer Wiederholung,
• den Lebensumständen vor und nach dem Ereignis,
• der Reaktion des Umfeldes,
• der Art der sozialen Unterstützung bei der Bewältigung,
• den Regenerationsmöglichkeiten sowie
• den körperlichen Folgeschäden durch das Trauma.
Symptome und Diagnosen
Menschen mit Traumafolgestörungen leiden unter sehr unterschiedlichen Problemen, die auch im Rahmen der fachlichen Diagnostik oft schwer zu differenzieren sind.
Seele und Körper konnten der Situation nicht entgehen, weder Flucht noch Kampf (flight or fight) waren möglich. Die Seele greift dann zu einer Notfall-Reaktion, indem sie „dissoziiert“, d. h. verschiedene Kanäle der Wahrnehmung voneinander trennt (Dissoziation = Abspaltung). Dadurch geschieht eine Art Flucht nach innen, um das Erleben auszublenden und sich vor Schmerz und Ohnmacht zu schützen. Dieser Mechanismus hilft, Unerträgliches nicht mehr zu fühlen, es vielleicht sogar ganz zu vergessen. Dies entspricht dem Totstell-Reflex im Tierreich, wenn ein Tier sich massiv bedroht fühlt.
Häufig kommt es – u. U. auch nach Jahren – zum Wiedererleben traumatischer Erinnerungen in Form innerer Bilder oder Filme, ausgelöst durch unterschiedlichste Sinnesreize, die mit der Traumasituation zusammenhängen („Trigger“). Aufgrund seines einschießenden, sich aufdrängenden Charakters wird derartiges Wiedererleben als Intrusion bezeichnet.
Traumatisierte Menschen haben häufig Ängste, die mit der erlebten Gewalt in Zusammenhang stehen oder sich hiervon bereits abgekoppelt und verselbständigt haben. Damit ist oft eine deutliche Übererregung verbunden. Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, erhöhte Wachsamkeit, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, verminderte Belastbarkeit und Erschöpfung sind weitere häufige Symptome.
Schließlich ist oft ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten zu beobachten, um nicht mit Erinnerungen oder Ängsten konfrontiert zu werden. Dadurch bleiben dem betroffenen Menschen jedoch wichtige Alltags- und Lebensbereiche zunehmend verschlossen.
Eine nachhaltige Folge traumatischer Erfahrungen ist oft darin zu sehen (wenngleich diagnostisch schwer zu fassen), dass durch sie grundlegende Überzeugungen des menschlichen Daseins in Frage gestellt werden:
• dass die Welt gut, angenehm und unterstützend ist,
• dass die Welt sinnvoll, kontrollierbar und sicher ist,
• dass man selbst liebenswert und kompetent ist,
• dass andere Menschen vertrauenswürdig sind.
Häufige Begleiterkrankungen sind:
Depressionen und sozialer Rückzug, Angststörungen, Ess-Störungen, Suchterkrankungen, Lebensüberdruss und Suizidalität, Selbstverletzendes Verhalten oder andere selbstschädigende Verhaltensweisen.
Das Trauma selbst kann körperliche Erkrankungen, Schäden oder Behinderungen verursacht haben. Ein unverarbeitetes Trauma kann aber auch eine somatoforme Störung zur Folge haben. Hierbei handelt es sich um eine Verschiebung von seelischer Not oder seelischem Schmerz in den körperlichen Bereich (Soma = Körper). Auch Körper-Erinnerungen an ein Trauma zeigen sich oft in Form schmerzhaften Körper-Erlebens.
Welche Diagnosen werden häufig vergeben?
Direkt nach einem Trauma kann eine akute Belastungsreaktion folgen, die über Tage bis zu einigen Wochen anhält und noch keinen Krankheitswert hat, sondern der normalen Verarbeitungsreaktion entspricht. Halten die Symptome länger an, so kann sich hieraus eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln, die mit den oben beschriebenen Symptomen einhergeht. Bei einer chronischen Form, mit oftmals deutlichen Veränderungen der Beziehungsgestaltung hinsichtlich Vertrauensfähigkeit in sich selbst und seine Fähigkeiten, in andere Menschen und in die Welt als solche, ist von einer „Komplexen PTBS“ die Rede.
Insbesondere Menschen, die schon früh in ihrer Lebensgeschichte Gewalt oder destruktive Beziehungen erlebt haben, können Anzeichen einer Persönlichkeitsstörung entwickeln. Hier ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung zu nennen, die mit oft schwer aushaltbaren Spannungszuständen, gravierend selbstschädigendem Verhalten und Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung einhergeht.
Wenn der Mechanismus der Dissoziation (s. o.) ein gewisses Ausmaß überschreitet und auch die Alltagsbewältigung beeinträchtigt, dann ist ggf. die Diagnose einer Dissoziativen Störung gerechtfertigt. Hier zeigen sich häufige „Blackouts“ im Alltagsgeschehen, Gedächtnisstörungen, Veränderungen des Selbst-Erlebens wie „neben sich stehen“, „aus dem Körper gehen“, sich wegbeamen“ (Depersonalisation) oder eine veränderte Wahrnehmung der Umwelt wie im „Tunnelblick“, sich wie in Watte fühlen, gedämpft hören, Schwarz-Weiß-Sehen (Derealisation). Die ausgeprägteste Form der Dissoziation ist die Dissoziative Identitätsstörung (DIS), früher als Multiple Persönlichkeitsstörung bezeichnet. Hier werden extreme Gewalterfahrungen vermutet, die nur überlebt werden konnten, indem die Seele sich in verschiedene innere Persönlichkeitsanteile aufgespalten hat.
Stabilisierung
Die Behandlung Posttraumatischer Belastungsstörungen und anderer – insbesondere chronifizierter – Traumafolgen erfordert ein behutsames, meist stufenweises Vorgehen. Abhängig von den bisherigen Bewältigungsmöglichkeiten eines Menschen kann er/sie sich schnell in therapeutischer Begleitung mit seinen/ihren traumatischen Erlebnissen konfrontieren – oder sie/er benötigt zunächst eine Stabilisierungsphase, um (wieder) Vertrauen in sich selbst und in die therapeutische Unterstützung zu entwickeln.
Vertrauen hat dabei mit dem Erleben zu tun, sich selbst und seinen inneren wie äußeren Zustand beeinflussen und z.B. die eigenen Gefühle und Gedanken regulieren zu können, Nähe und Distanz im Kontakt zu anderen Menschen aktiv zu bestimmen und dadurch sich selbst und seine Handlungen als wirkungsvoll wahrzunehmen.
Inzwischen gibt es eine große Sammlung verschiedener Stabilisierungstechniken. Nahezu alle sind aus der Selbstregulationserfahrung Betroffener entstanden und später im therapeutischen Prozess systematisiert und für andere Menschen nutzbar gemacht worden. Je nach persönlichem Stil und Bedarf lassen sich diese Techniken unterscheiden:
Manche Menschen können gut mit aktiv erarbeiteten Vorstellungsbildern umgehen und profitieren von Imaginationen wie dem „Inneren sicheren Ort“, dem „Inneren Tresor“, dem „Baum“, dem „Inneren Garten“ und anderen guten inneren Bildern als Gegenpol zu traumatischen Erinnerungen bzw. Erinnerungsfragmenten.
Andere Personen haben weniger Zugang zu derartigen Vorstellungen, erleben diese vielleicht gar als allzu unkontrollierbar und benötigen eher Unterstützung im Sinne einer Gegenwartsorientierung, also Übungen zur gezielten, aktiven Wahrnehmung der realen eigenen Umgebung inkl. des eigenen Körpers. Bewährt haben sich sog. „Erdungs“-Übungen, die z.B. durch Abklopfen, Aufstampfen, rhythmische Bewegung und Berührung die bewusste Selbstwahrnehmung fördern. Das Spüren bestimmter Gegenstände (Stein als „Handschmeichler“, Igelball, Gummiband am Handgelenk etc.) ist in vielen Alltagssituationen unauffällig möglich. Gedankliche Ablenkung kann wiederum die Beschäftigung mit unterschiedlichen Sinneswahrnehmungen bieten: in der „54321-Übung“ geht es um die aktive Wahrnehmung dessen, „was ich sehe, was ich höre, was ich (körperlich) spüre“. Ebenso kann man sich mit der Auflistung von umgebenden Dingen in verschiedenen Farben beschäftigen, mit leichteren Rechenaufgaben oder anderen gedanklichen Tätigkeiten, die für den Moment von traumatischen Inhalten und Erinnerungen ablenken.
All diese Übungen und Techniken könnten auch unter der Überschrift „Selbstfürsorge“ stehen, als Hinweis darauf, dass es generell um einen positiven, fürsorglichen Umgang mit sich selbst in und insbesondere nach bedrohlich erlebten Situationen geht. Dazu gehört zunächst die innere Erlaubnis, sich auch im Krisenfall Gutes zu tun. Dies beinhaltet evtl. klare Mitteilungen an Mitmenschen, welche Form von Kontakt oder körperlicher Nähe erwünscht oder unangenehm ist.
Ein wichtiger Schritt für die weitere Therapie wird die Zusammenstellung eines „Notfallkoffers“, d. h. einer persönlichen Sammlung wirkungsvoller Stabilisierungs-, Unterstützungs- und Selbstregulationsmaßnahmen sein, die ein grundlegendes aktuelles Sicherheitserleben wieder ermöglichen.
Exposition in der Traumatherapie
Unter Exposition oder Konfrontation versteht man die Bearbeitung der konkreten Erinnerung an das traumatische Erlebnis und seiner Auswirkungen auf das eigene heutige Fühlen, Denken und Handeln. Eine Grundannahme der Behandlung ist dabei, dass die gesunde Bewältigung der traumatischen Erfahrung bisher durch ungünstige Lebensbedingungen, mangelnde soziale Unterstützung oder fehlangepasste Denkmuster blockiert war und deshalb (noch) nicht gelungen ist. Unter der Voraussetzung, dass der/die Betroffene stabil genug im Umgang mit aktuellen Gefühlen bzw. in der Regulation von inneren Erregungszuständen ist, ohne diese komplett vermeiden zu müssen, scheint diese Behandlungsphase oft nötig und auch hilfreich zu sein, um das Erlebte besser einordnen (integrieren) zu können und damit auch eine deutliche symptomatische Besserung zu erreichen. Hierfür stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, die je nach Art des erlebten Traumas und Zugang der Klientin spezifisch eingesetzt werden.
Ohne in diesem Überblick allzu detaillierte Erläuterungen zu liefern, seien einige der gängigsten wissenschaftlich fundierten Verfahren und ihre Haupt-Vertreter/innen genannt:
• Kognitive Bearbeitung traumabezogener Denkmuster (CPT – Cognitive Processing Therapy / Resick; KVT – Kognitive Verhaltenstherapie / Ehlers)
• Aktives Erinnern der Ereignisse im geschützten therapeutischen Rahmen, auf allen relevanten Wahrnehmungsebenen und mit imaginativer Neubewertung der Situation (Screen-Technik / Besser; IRRT – Imagery Rescripting and Restructuring Therapy / Schmucker; PITT – Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie / Reddemann)
• die Entwicklung der „eigenen Geschichte“ über das Erlebte, mit allen Gefühls- und Wahrnehmungsqualitäten bzgl. bedrohlicher und hilfreicher Aspekte (NET – Narrative Expositionstherapie / Schauer, Elbert)
• Emotionales Durcharbeiten bei gleichzeitiger Konzentration auf die aktuelle Wahrnehmung (EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing / Shapiro)
• Körperorientierte Verfahren (z.B. der Ansatz von P. Levine)
Hauptsächliches Ziel der unterschiedlichen Verfahren ist die Entwicklung oder Verbesserung der Fähigkeit, sich von herandrängenden Erinnerungen und Gefühlen zu distanzieren („ich habe diese Gefühle, nicht sie haben mich“) bzw. die innerliche Trennung zwischen „Hier & Heute“ und „Dort & Damals“ in der Gewissheit, überlebt zu haben („es ist vorbei“).
Ein fürsorglicher, liebevoll-tröstlicher Umgang mit sich selbst (was die persönliche Umgebung immer einschließt) könnte dann Ausdruck der Überwindung einer traumatischen Erfahrung sein. Eine Patientin drückte dies einmal mit den Worten aus: „Glücklichsein ist die beste Vergeltung“.
Neuorientierung
Das gängige traumatherapeutische 3-Phasen-Modell sieht nach anfänglicher Stabilisierung und gezielter Bearbeitung traumatischer Erlebnisse die Phase der Neuorientierung vor (wobei nie von einer glatten Trennung der Phasen voneinander ausgegangen wird, z.B. ist der geübte Umgang mit Stabilisierungstechniken auch später oft nötig, zumindest hilfreich).
Realistischerweise kann das Ziel der Therapie nicht sein, das Erlebte zu vergessen. Vielmehr geht es darum, den traumatischen Erfahrungen einen angemessenen, im der aktuellen Lebensführung weniger störenden Platz zu geben, sie quasi richtig „in das Regal der Erinnerung einzuordnen“.
Die Erfahrungen werden – nachträglich – zu einem erzählbaren Teil der eigenen Biografie, ohne einzelne Erlebnisqualitäten ausblenden zu müssen.
Diese Integration bedeutet auch Auseinandersetzung mit den Fragen,
• wie sich das Erlebte auf eigene Grundüberzeugungen ausgewirkt hat;
• um welche definitiv verlorenen Möglichkeiten zu trauern ist;
• was eigentlich ein innerer „Abschied“ vom Trauma bedeuten würde.
Weitere Themen des nahenden Therapieabschlusses beinhalten u. a., das eigene soziale Netz auszubauen bzw. zu reaktivieren, falls die Betroffene sich daraus zurückgezogen hatte, Schritte zur beruflichen Reintegration zu planen sowie Kreativität, Genussfähigkeit und Freizeitaktivitäten als Kraftquellen wieder zu entdecken.